CRF单病种网站系统
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入 选 信 息 |
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1. 患者是否符合以下所有的入选标准 o 是 o 否 如不符合下列任一入选标准，请在其前方框内打勾，不能入组 o 根据心电图记录及病史确定为持续性房颤 o 患者年龄：18-80岁 o 药物治疗效果不佳或不能耐受，或拒绝接受长期药物治疗 |
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2. 患者是否符合下列任一排除标准 o 否 o 是 如符合下列任一标准，请在其前方框内打勾，不能入组 o 中度到重度心脏瓣膜病患者 o 先天性心脏病 o 既往接受过房颤导管消融治疗 o 左房前后直径 ≥ 60 mm o 左室射血分数 < 40 % o 严重肺功能障碍 o 左心房存在血栓（经食道超声或MSCT检查） o 具有抗凝禁忌症 o 既往有开胸手术史或接受过心脏外科手术 o 妊娠妇女 o 预期寿命 < 12 个月 o 患者不愿意签署知情同意书 |
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3. 知情同意书签署 3.1 签署知情同意书的日期： 年 月 日 3.2 与患者沟通、签署知情同意书医生：____________ |
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4. 表格完成 4.1 录入者：___________（工整填写） 4.2 录入者签字：_________ 签字日期：______年___月___日 4.3 研究者签字：_________ 签字日期：______年___月___日 |
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基 线 资 料 |
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1. 基本信息 1.1 研究序列号 ____________________ 1.2 患者分组 ___________________ 1.3 入选时间 ________年____月____日 1.4 姓名_____________ 1.5 住院号_____________ 1.6 登记号 _____________ 1.7 性别 o男 o女 1.8 出生日期 ________年____月____日 1.9 年龄__________岁 1.10 身份证号_______________________ 1.11 联系电话__________________、____________________ |
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2. 首次体格检查 2.1 身高_________cm 2.2 体重_________kg 2.3 BMI ________( BMI = 体重(kg) / 身高2(m2) 2.4 入院血压______/ ______mmHg |
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3. 心血管疾病及其它疾病史 o 高血压 o 卒中、TIA或其他血栓疾病 o 冠心病 o 心力衰竭 纽约心功能分级NYHA o Ⅰ级 o Ⅱ级 o Ⅲ级 o Ⅳ级 o 糖尿病 o 慢性阻塞性肺疾病 |
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4. 介入手术史 o 无 o 有 如选有，请完成以下 o PCI手术 o 起搏器及其它心脏器械植入 o 肥厚性心肌病化学消融 o 其它手术________________ |
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5. 房颤相关病史 5.1 确诊时间_______年________ 月_______日 5.2 确诊证据 o ECG o Holtor o 其他 _______ 5.3 房颤病史________月 长程持续性房颤：o 是 o 否 5.4 CHA2DS2-VASc栓塞风险评分______ o 性别 （女性）（1分） o 年龄65-74岁（1分） o 血管病变（1分） o 卒中/TIA/血栓史（2分） o 糖尿病（1分） o 年龄≥75岁（2分） o 高血压（1分） o 充血性心力衰竭/左心功能不全（1分） 5.5 HAS-BLED评分________ o 高血压（1分） o 肝功能异常（1分） o 肾功能异常（1分） o 卒中（1分） o 出血（1分） o INR值不稳定（1分） o 影响抗凝药物（1分） o 酗酒（1分） |
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6. 术前心脏药物服用情况 o 普罗帕酮 o 胺碘酮 o β受体阻滞剂 o 钙拮抗剂 o ACEI或ARB o 螺内酯 o 洋地黄类 o 新型口服抗凝药物 种类：o 利伐沙班 o 达比加群 使用时间：_____月_____周____天 o 华法林 末次INR_______ 使用时间：_____月_____周____天 o 抗血小板药物 |
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7. 术前常规心电图 7.1 心率______次/分 7.2 V1导联f波振幅_______mV 8. 术前心脏超声检查 8.1 左房前后径（LA） mm 8.2 左室舒张末径（LVEDD） mm 8.3 左室射血分数（LVEF） % |
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9. 术前心房血栓排除方法 o 食道超声 o CTA o MR |
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10. 表格完成 10.1 录入者：___________（工整填写） 10.2 录入者签字：_________ 签字日期：______年___月___日 10.3 研究者签字：_________ 签字日期：______年___月___日 |
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消融术中资料 |
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手术日期________年____月____日 术者__________、__________ |
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1. 采用消融导管 o ST o ST SF o 其它________ |
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2. 消融前信息 2.1 左房容积________ml 2.2 肺静脉解剖异常 o 无 o 有（o 左侧共干 o 右侧共干 o 其它___________） |
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3. 右侧肺静脉消融信息 3.1 消融线与肺静脉开口距离 前壁_____cm 后壁____cm 上部____cm 下部____cm 3.2 消融环面积________cm2 3.3 消融时间______min 3.4 最后隔离放电部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 3.5 是否深入消融 o 否 o 是 如选是，请完成以下 3.5.1 深入消融部位数______个 3.5.2 深入消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 3.5.3 消融点与环线最远距离______cm 3.6 上下肺静脉是否同时隔离 o 是 o 否 3.7 右侧隔离后房颤变化 o 无变化 o 转为房扑/房速 o 终止 3.8 肺静脉自发电位 o 无 o 有（o 隔离即刻 o 观察期满 o 药物激发后） 3.9 隔离后肺静脉内紊乱电活动 o 无 o 有（o 持续发作 o 短阵发作 o 药物激发后发作） 3.10 肺静脉—心房传出阻滞 o 确定 o 不确定 3.11 观察期间传导恢复 o 否 o 是 如选是，请完成以下 3.11.1 传导恢复原因 o 自行恢复 o 药物诱导 3.11.2 传导恢复及补点消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 |
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4. 左侧肺静脉消融信息 4.1 消融线与肺静脉开口距离 前壁_____cm 后壁____cm 上部____cm 下部____cm 4.2 左侧与右侧消融环线融合 o 是 o 否 4.3 消融环面积________cm2 4.4 消融时间______min 4.5 最后隔离放电部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 4.6 是否深入消融 o 否 o 是 如选是，请完成以下 4.6.1 深入消融部位数______个 4.6.2 深入消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 4.6.3 消融点与环线最远距离______cm 4.7 上下肺静脉是否同时隔离 o 是 o 否 4.8 左侧隔离后房颤变化 o 无变化 o 转为房扑/房速 o 终止 4.9 肺静脉自发电位 o 无 o 有（o 隔离即刻 o 观察期满 o 药物激发后） 4.10 隔离后肺静脉内紊乱电活动 o 无 o 有（o 持续发作 o 短阵发作 o 药物激发后发作） 4.11 肺静脉—心房传出阻滞 o 确定 o 不确定 4.12 观察期间传导恢复 o 否 o 是 如选是，请完成以下 4.12.1 传导恢复原因 o 自行恢复 o 药物诱导 4.12.2 传导恢复及补点消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 |
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5. 左房表面积测量 5.1 消融前左房表面积______cm2 5.2 消融后左房表面积______cm2 5.3 消融后与消融前左房面积比______% |
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6. 肺静脉隔离后电复律 o 成功 o 消融后自行复律 o 未成功（研究者签字_________，签字日期_______年____月____日） |
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7. 窦性心律或心房起搏时心房标测 7.1 左房低电压区域 o 无 o 有 如选有，请完成以下 6.1.1 低电压分步区域 o 左房前壁 o 左房侧壁 o 左房顶部 o 左房底部 o 左房后壁 o 左心耳 6.1.2 低电压区域总面积______cm2 6.1.3 低电压区域与左房总面积占比______% 7.2 左房激动时间______ms 7.3 右房低电压区域 o 无 o 有 如选有，请完成以下 7.3.1 低电压分步区域 o 右房侧壁 o 右房间隔 o 右房后壁 o 右房底部 o 界嵴区域 o 右心耳 7.3.2 低电压区域总面积______cm2 7.3.3 低电压区域与右房总面积占比______% 7.4 右房激动时间______ms |
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8. 异丙肾+ATP使用后反应 8.1 肺静脉电位恢复 o 否 o 是（o 右侧 o 左侧） 8.2 肺静脉外触发灶 o 否 o 是 如选是，请完成以下 8.2.1 触发心律失常表现 o 频发房早 o 短阵房速 o 短阵房颤 o 房颤持续发作 o 房扑/房速持续发作 8.2.2 是否消融 o 否 o 是（o 有效 o 无效 o 部分有效） 8.2.2 触发灶消融部位 o 左房前壁 o 左房侧壁 o 左房顶部 o 左房底部 o 左房后壁 o 左心耳 o 二尖瓣环 o 上腔静脉 o 冠状窦 o 右房侧壁 o 右房间隔 o 右房后壁 o 三尖瓣环 o 界嵴区域 o 右心耳 o 其它_______________ |
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9. 其它部位消融信息 9.1 三尖瓣峡部消融 o 否 o 是（o 阻断 o 未阻断 o 不明确） 9.2 左房顶部线消融 o 否 o 是（o 阻断 o 未阻断 o 不明确） 9.3 其它部位线性消融 o 否 o 是 如选是，请完成以下 9.3.1 消融部位1__________ o 阻断 o 未阻断 o 不明确 9.3.2 消融部位2__________ o 阻断 o 未阻断 o 不明确 |
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10. 电生理检查结果 10.1 房室结双径路 o 无 o 有（o 消融 o 未消融） 10.2 房室旁路 o 无 o 有 如选有，请完成以下 10.2.1 旁路部位 o 左侧 o 右侧 10.2.2 是否消融 o 否 o 是（o 成功 o 未成功） |
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11. 术中并发症 11.1 心肌穿孔/心包填塞 o 无 o 有 如选有，请完成以下 11.1.1 发生原因 o 房间隔穿刺 o 导管机械损伤 o 放电损伤 o 不明原因 11.1.2 处理方法 o 心包穿刺引流 o 外科手术 o 观察 研究者签字______________ 11.2 脑栓塞 o 无 o 有 如选有，请完成以下 11.2.1 发生时段 o 消融前 o 消融中 o 消融后 o 复律后 11.2.3 症状表现 o 语言/肢体运动功能障碍 o 神志变化 o 其它______________ 11.2.4 研究者签字______________ 11.3 其它并发症或意外情况 o 无 o 有 如选有，请完成以下 11.3.1 发生情况______________________ 11.3.2 处理__________________________ 11.3.3 结果及影响____________________ 11.3.4 研究者签字______________ 11.4 因并发症或异常情况导致严重后果 o 否 o 是 如选有，请完成以下 o 死亡 o 意识障碍或严重功能障碍 o 其它_______________ 研究者签字__________ |
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12. 因故改变原定手术术式 o 否 o 是 如选有，请完成以下 12.1 原因____________________________________ 12.2 术式改变描述_____________________________ 12.3 研究者签字__________ |
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13. 因故提前终止手术 o 否 o 是 如选有，请完成以下 13.1 终止手术原因 o 发生并发症 o 患者不能耐受 o 其它_____________________ 13.2 手术步骤完成情况 o 未行消融 o 未完成肺静脉隔离 o 完成一侧肺静脉隔离 o 完成两侧肺静脉隔离 13.3 研究者签字__________ |
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14. 手术相关时间 14.1 手术时间________min 14.2 曝光时间________min |
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15. 表格完成 15.1 录入者：___________（工整填写） 15.2 录入者签字：_________ 签字日期：______年___月___日 15.3 研究者签字：_________ 签字日期：______年___月___日 |
知情同意书及病例报告表（CRF）
