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CRF单病种网站系统

添加时间:2019-02-27 点击数:934 相关阅读:  网站 系统

入 选 信 息

1. 患者是否符合以下所有的入选标准

o

        o   如不符合下列任一入选标准,请在其前方框内打勾,不能入组

               o  根据心电图记录及病史确定为持续性房颤

               o  患者年龄:18-80

               o  药物治疗效果不佳或不能耐受,或拒绝接受长期药物治疗

2. 患者是否符合下列任一排除标准

o

        o   如符合下列任一标准,请在其前方框内打勾,不能入组

               o  中度到重度心脏瓣膜病患者

               o  先天性心脏病

               o  既往接受过房颤导管消融治疗

               o  左房前后直径 ≥ 60 mm

               o  左室射血分数 < 40 %

               o  严重肺功能障碍

               o  左心房存在血栓(经食道超声或MSCT检查)

               o  具有抗凝禁忌症

               o  既往有开胸手术史或接受过心脏外科手术

               o  妊娠妇女

               o  预期寿命 < 12 个月

               o  患者不愿意签署知情同意书

3. 知情同意书签署

3.1    签署知情同意书的日期:                 

      3.2    与患者沟通、签署知情同意书医生:____________

4. 表格完成

         4.1    录入者:___________(工整填写)

         4.2    录入者签字:_________  签字日期:____________

4.3    研究者签字:_________  签字日期:____________

 


 

线

1.       基本信息

         1.1    研究序列号 ____________________

1.2    患者分组 ___________________

1.3    入选时间 ________________

1.4    姓名_____________

1.5    住院号_____________

1.6    登记号 _____________            

1.7    性别  o  o

1.8    出生日期 ________________

1.9    年龄__________             

1.10   身份证号_______________________                

1.11   联系电话______________________________________

2.       首次体格检查

         2.1    身高_________cm

2.2    体重_________kg

2.3    BMI ________( BMI = 体重(kg) / 身高2(m2)

2.4    入院血压______/ ______mmHg

3.       心血管疾病及其它疾病史

         o  高血压

         o  卒中、TIA或其他血栓疾病

         o  冠心病

         o  心力衰竭

               纽约心功能分级NYHA

               o  Ⅰ级

               o  Ⅱ级

               o  Ⅲ级

               o  Ⅳ级

          o  糖尿病

          o  慢性阻塞性肺疾病

4.       介入手术史

o

o   如选有,请完成以下

o  PCI手术

o  起搏器及其它心脏器械植入

o  肥厚性心肌病化学消融

o  其它手术________________

5.       房颤相关病史

         5.1    确诊时间_______________ _______

5.2    确诊证据 o ECG  o Holtor  o 其他 _______

5.3    房颤病史________

长程持续性房颤:o   o

5.4    CHA2DS2-VASc栓塞风险评分______

               o  性别 (女性)(1分)

               o  年龄65-74岁(1分)

               o  血管病变(1分)

               o  卒中/TIA/血栓史(2分)

               o  糖尿病(1分)

               o  年龄≥75岁(2分)

               o  高血压(1分)

               o  充血性心力衰竭/左心功能不全(1分)

5.5    HAS-BLED评分________

               o  高血压(1分)

               o  肝功能异常(1分)

               o  肾功能异常(1分)

               o  卒中(1分)

               o  出血(1分)

               o  INR值不稳定(1分)

               o  影响抗凝药物(1分)

               o  酗酒(1分)

6.       术前心脏药物服用情况

         o  普罗帕酮

         o  胺碘酮

         o  β受体阻滞剂

         o  钙拮抗剂

         o  ACEIARB

         o  螺内酯

         o  洋地黄类

         o  新型口服抗凝药物

             种类:o 利伐沙班 o 达比加群

使用时间:______________

         o  华法林

             末次INR_______

使用时间:______________

o  抗血小板药物

7.       术前常规心电图

         7.1    心率______/

         7.2    V1导联f波振幅_______mV

8.       术前心脏超声检查

8.1    左房前后径(LA          mm

8.2    左室舒张末径(LVEDD         mm

8.3    左室射血分数(LVEF         %

9.       术前心房血栓排除方法

     o 食道超声  o CTA  o MR

10.   表格完成

10.1    录入者:___________(工整填写)

         10.2    录入者签字:_________  签字日期:____________

10.3    研究者签字:_________  签字日期:____________


 

消融术中资料

手术日期________________  术者____________________

1.       采用消融导管

       o ST  o ST SF  o 其它________

2.       消融前信息

         2.1    左房容积________ml

2.2    肺静脉解剖异常

       o  

o 有(o 左侧共干  o 右侧共干  o 其它___________

3.       右侧肺静脉消融信息

3.1    消融线与肺静脉开口距离

前壁_____cm  后壁____cm  上部____cm  下部____cm

3.2    消融环面积________cm2

3.3    消融时间______min

3.4    最后隔离放电部位

       o 后上  o 正上  o 前上  o 正前 

o 前下  o 正下  o 后下  o 正后

         3.5    是否深入消融

                o

o   如选是,请完成以下

   3.5.1  深入消融部位数______

   3.5.2  深入消融部位

                o 后上  o 正上  o 前上  o 正前 

o 前下  o 正下  o 后下  o 正后

   3.5.3  消融点与环线最远距离______cm

         3.6    上下肺静脉是否同时隔离

                o

o

         3.7    右侧隔离后房颤变化

                o 无变化

o 转为房扑/房速

                o 终止

3.8    肺静脉自发电位

                o

o 有(o 隔离即刻  o 观察期满  o 药物激发后)

         3.9    隔离后肺静脉内紊乱电活动

                o

o 有(o 持续发作  o 短阵发作  o 药物激发后发作)

         3.10    肺静脉—心房传出阻滞

                o 确定

o 不确定

         3.11   观察期间传导恢复

                o

o   如选是,请完成以下

   3.11.1  传导恢复原因

          o 自行恢复  o 药物诱导

   3.11.2  传导恢复及补点消融部位

                 o 后上  o 正上  o 前上  o 正前 

o 前下  o 正下  o 后下  o 正后

4.       左侧肺静脉消融信息

4.1    消融线与肺静脉开口距离

前壁_____cm  后壁____cm  上部____cm  下部____cm

         4.2    左侧与右侧消融环线融合

                o

o

4.3    消融环面积________cm2

4.4    消融时间______min

4.5    最后隔离放电部位

       o 后上  o 正上  o 前上  o 正前 

o 前下  o 正下  o 后下  o 正后

         4.6    是否深入消融

                o

o   如选是,请完成以下

   4.6.1  深入消融部位数______

   4.6.2  深入消融部位

                o 后上  o 正上  o 前上  o 正前 

o 前下  o 正下  o 后下  o 正后

   4.6.3  消融点与环线最远距离______cm

         4.7    上下肺静脉是否同时隔离

                o

o

         4.8    左侧隔离后房颤变化

                o 无变化

o 转为房扑/房速

o 终止

         4.9    肺静脉自发电位

                o

o 有(o 隔离即刻  o 观察期满  o 药物激发后)

         4.10   隔离后肺静脉内紊乱电活动

                o

o 有(o 持续发作  o 短阵发作  o 药物激发后发作)

4.11   肺静脉—心房传出阻滞

                o 确定

o 不确定

         4.12   观察期间传导恢复

                o

o   如选是,请完成以下

4.12.1  传导恢复原因

          o 自行恢复  o 药物诱导

   4.12.2  传导恢复及补点消融部位

                 o 后上  o 正上  o 前上  o 正前 

o 前下  o 正下  o 后下  o 正后

5.       左房表面积测量

5.1    消融前左房表面积______cm2

5.2    消融后左房表面积______cm2

5.3    消融后与消融前左房面积比______%

6.       肺静脉隔离后电复律

       o 成功 

o 消融后自行复律 

o 未成功(研究者签字_________签字日期_______________

7.       窦性心律或心房起搏时心房标测

7.1    左房低电压区域

                o

o   如选有,请完成以下

          6.1.1  低电压分步区域

o 左房前壁  o 左房侧壁  o 左房顶部 

o 左房底部  o 左房后壁  o 左心耳

          6.1.2  低电压区域总面积______cm2

          6.1.3  低电压区域与左房总面积占比______%

7.2    左房激动时间______ms

7.3    右房低电压区域

                o

o   如选有,请完成以下

          7.3.1  低电压分步区域

o 右房侧壁  o 右房间隔  o 右房后壁

o 右房底部  o 界嵴区域  o 右心耳

          7.3.2  低电压区域总面积______cm2

          7.3.3  低电压区域与右房总面积占比______%

7.4    右房激动时间______ms

8.       异丙肾+ATP使用后反应

8.1    肺静脉电位恢复

                o

o 是(o 右侧  o 左侧)

         8.2    肺静脉外触发灶

                o

o   如选是,请完成以下

   8.2.1  触发心律失常表现

         o 频发房早  o 短阵房速  o 短阵房颤

o 房颤持续发作  o 房扑/房速持续发作

                   8.2.2  是否消融

                         o

o 是(o 有效  o 无效 o 部分有效)

                   8.2.2  触发灶消融部位

                o 左房前壁  o 左房侧壁  o 左房顶部 

o 左房底部  o 左房后壁  o 左心耳

o 二尖瓣环  o 上腔静脉  o 冠状窦

o 右房侧壁  o 右房间隔  o 右房后壁

o 三尖瓣环  o 界嵴区域  o 右心耳

o 其它_______________

9.       其它部位消融信息

9.1    三尖瓣峡部消融

                o

o 是(o 阻断  o 未阻断 o 不明确)

9.2    左房顶部线消融

                o

o 是(o 阻断  o 未阻断 o 不明确)

         9.3    其它部位线性消融

                o

o   如选是,请完成以下

   9.3.1  消融部位1__________

         o 阻断

o 未阻断

o 不明确

   9.3.2  消融部位2__________

         o 阻断

o 未阻断

o 不明确

10.   电生理检查结果

10.1    房室结双径路

                o

o 有(o 消融  o 未消融)

         10.2    房室旁路

                o

o   如选有,请完成以下

         10.2.1  旁路部位

         o 左侧

o 右侧

                  10.2.2  是否消融

                         o

o 是(o 成功  o 未成功)

11.   术中并发症

11.1    心肌穿孔/心包填塞

                o

o   如选有,请完成以下

         11.1.1  发生原因

        o 房间隔穿刺

o 导管机械损伤

o 放电损伤

o 不明原因

11.1.2  处理方法

        o 心包穿刺引流

o 外科手术

o 观察

研究者签字______________

11.2    脑栓塞

                o

o   如选有,请完成以下

         11.2.1  发生时段

        o 消融前

o 消融中

o 消融后

o 复律后

                  11.2.3  症状表现

        o 语言/肢体运动功能障碍

o 神志变化

o 其它______________

11.2.4  研究者签字______________

         11.3    其它并发症或意外情况

                o

o   如选有,请完成以下

         11.3.1  发生情况______________________

         11.3.2  处理__________________________

         11.3.3  结果及影响____________________

11.3.4  研究者签字______________

         11.4    因并发症或异常情况导致严重后果

                o

o   如选有,请完成以下

o 死亡

o 意识障碍或严重功能障碍

o 其它_______________

研究者签字__________

12.   因故改变原定手术术式

o

o   如选有,请完成以下

12.1  原因____________________________________

12.2  术式改变描述_____________________________

12.3  研究者签字__________

13.   因故提前终止手术

o

o   如选有,请完成以下

13.1  终止手术原因

    o 发生并发症

o 患者不能耐受

o 其它_____________________

13.2  手术步骤完成情况

o 未行消融

o 未完成肺静脉隔离

o 完成一侧肺静脉隔离

o 完成两侧肺静脉隔离

13.3  研究者签字__________

14.   手术相关时间

14.1    手术时间________min

14.2    曝光时间________min

15.   表格完成

15.1    录入者:___________(工整填写)

         15.2    录入者签字:_________  签字日期:____________

15.3    研究者签字:_________  签字日期:____________


 

知情同意书及病例报告表(CRF)